Hopp til hovedinnhold
Meny
Driftsmeldinger

Driftsmeldinger

Gå til alle driftsmeldinger

Driftsmeldinger

Hovedtemaer i denne veiledningen (klikk for å vise/skjule)

Veien frem til helhetlig pasientforløp

Samhandlingsreformen (St. Meld. nr 47 (2008-2009)) og Nasjonal Helse og omsorgsplan (Meld. St 16 (2010-2011)) har som mål at samarbeidet i sektoren skal bli bedre og at kommunene skal ta et større ansvar i behandlingen av pasienter.

Hensikten med denne veiviseren er å videreformidle kunnskaper og erfaringer fra litteraturen og to større utviklingsprosjekt, “Helhetlig pasientforløp i hjemmet” (HPH) og "Samhandlingsreformen i Orkdalsområdet" (SiO) hvor til sammen 7 + 8 kommuner og 2 helseforetak (St. Olavs Hospital og Helse Nordmøre og Romsdal) har deltatt. Strategien har vært en nedenfra og opp prosess.

Målgruppen er i første rekke kommunehelsetjenesten, inklusive fastlegene, i forhold til både samhandling internt og med spesialisthelsetjenesten. Et underliggende mål har vært å koble helsefaglige behov og IKT. Der er også HOD, NHN og Helsedirektorat målgrupper. Veiviseren omhandler i første rekke eldre og pasienter med kronisk sykdom med behov for kommunale tjenester.

Veiviseren beskriver utvikling og organisering av et pasientforløp som har ledet frem til en konkretisering av tiltak og tjenester som kan iverksettes lokalt for å oppnå samhandlingsreformens intensjoner. Det blir også beskrevet hvordan elektronisk meldingsutveksling kan benyttes for å oppnå effektiv samhandling. Veiviseren tar her et helsefaglig utgangspunkt og er komplementær til veiledere som omhandler implementering av IKT. Nyttig informasjon og erfaringer kan også hentes fra prosjektet FUNNKe i Nord Norge.

Følgende hovedtemaer er behandlet i denne veiviseren:

  1. Pasientforløpet og elektronisk kommunikasjon ved utskriving fra sykehus
  2. Pasientforløpet ved uplanlagte behov for helsetjenester, evt. innleggelse
  3. Tiltak og tjenester som kan forebygge innleggelser
  4. Legevaktsentralen og legevakten er nøkkelen til bedre utnyttelse av tjenestene
  5. Faglige utdypninger
  6. Veiledere om innføring av elektronisk samhandling
  7. Eksempler på prosedyrer og sjekklister

En viktig erfaring i dette arbeidet har vært at spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten tenker forskjellig om pasientforløp. Mens pasientforløp i sykehus er utviklet i forhold til faglige retningslinjer for enkeltdiagnoser, er hovedmålet i forløpet i kommunehelsetjenesten å ivareta pasientens samlede medisinske behov og funksjonsevne og legge til rette for at pasienten skal greie seg selv på best mulig måte (mer om pasientforløp i sykehus og kommunene).

I tråd med dette er det mest effektivt og størst behov for at helsepersonell i kommunene styrker sin basiskompetanse når kommunene skal ta over et større ansvar i behandlingen av pasienter (om basiskompetanse).

Eksempler på prosedyrer og sjekklister som blir beskrevet, er utarbeidet i distriktene Østbyen og Lerkendal i Trondheim og lagt inn i elektronisk pasientjournal (EPJ). Beskrivelsen av pasientforløpet er opptakten til samtidig å kunne se hvilke elektroniske løsninger som kan støtte samhandlingen og pasientforløpet. Inntil elektroniske meldinger er implementert kan faks eller post brukes ved kommunikasjon avhengig av hastegrad.

Danmark har en helsetjeneste som ligner vår og i Region Syddanmark har de arbeidet med avtaler og strukturering av forløp som har mye felles med det som blir fremstilt i denne veiviseren (Sam:Bo).